Make your own free website on Tripod.com
UYUMSUZ ÇOCUKLAR

uyumsuzluk

ÇOCUKLUK NEVROZLARI ve BAŞKA BOZUKLUKLAR 1. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI 1. a. AYRILMA (SEPERASYON) ANKSİYETESİ BOZUKLUĞU Temel özelliği ana-babadan ya da bağlılık geliştirmiş diğer kişilerden ayrılmaya ilişkin olarak duyulan aşırı kaygıdır. Çocuğun ayrılmaya verdiği tepki aşırı ve gelişimsel düzeyinden beklenenin üzerinde olduğunda bu tanı konulabilir. Tanı için bozukluğun en az 4 hafta sürmesi ve 18 yaşından önce başlaması gerekmektedir. Ayrılma anksiyetesi bebekte bağlanma başlangıcı olan, 6. ayda başlayan ve okul öncesi döneme kadar süren normal gelişimsel bir fenomendir. Başlangıcı altı yaşından önce olur ise erken başlangıçlı olarak adlandırılmaktadır. Bebekte ayrılma anksiyetesi; ağlamanın artması, etkinliğin ve araştırma davranışının azalması ile kendini belli eder. Ayrılma anksiyetesinin genetik etkenlerden daha çok ailenin çocuğu yetiştirme biçimleri sonucu olduğu düşünülmektedir. Çocuklardaki ayrılma anksiyetesi bozukluğu erişkinlikteki panik bozukluğu ya da agorafobinin öncüsü olabilmektedir. Ayrılık anksiyetesi olan çocuklara zamanla somatik yakınmalar, depresif duygu durumu, distimik bozukluk, majör depresif bozukluk eşlik edebilir. Tipik olarak alevlenmeler ve iyileşmelerle seyreder. Olası ayrılıklara karşı anksiyete ve ayrılığı içeren durumlardan kaçınma davranışı ile birlikte yıllarca sürebilir. Çocukların ve genç ergenlerin ortalama % 4'ünde bu bozukluğa rastlanmaktadır. Ayrılma anksiyetesi bozukluğu, birinci dereceden kan bağı olan akrabalarda genel toplumdan daha yaygındır ve panik bozukluğu olan annelerin çocuklarında görülme olasılığı daha yüksektir. Ayırıcı tanıda; çocuğun normal gelişimine uygun ayrılma anksiyetesi, yaygın anksiyete bozukluğu, davranım bozukluğu, sosyal fobi, duygudurum bozuklukları, psikotik bozukluklar ekarte edilmelidir. 1. b. OKUL KORKUSU (REDDİ) Çocuğun okula gitmeyi şiddetle reddetmesi ve okul saati geldiğinde ya da okula gitmesi ile ilgili konuşulduğunda büyük bir sıkıntı, panik, korku yaşaması ile karakterizedir. Okul reddinde bedensel yakınmalara da sık rastlanır. Nedeni genellikle ayrılma anksiyetesi ile ilintilidir (%60-80). Klinik popülasyonda okul reddine % 5 rastlanmaktadır. Kız erkek oranı eşittir. Tedavide temel amaç; çocuğun kısa sürede okula dönmesini sağlamaktır. Çocuğu duygusal yönden destekleyen, okulda kalmak için gösterdiği çabayı ödüllendiren, yönlendirici ve sınır koyucu bir yaklaşım genellikle etkili olur. Farmakoterapi olarak anksiyolitikler, düşük doz antipsikotikler ve antidepresanlar yeğlenmektedir. 1. c. ÇOCUKLUK BAŞLANGIÇLI SOSYAL FOBİ Başlıca özelliği yabancılarla ilişkiden kaçınmaktır. Aile bireyleri ve tanıdıkları ile ilişkiler ise sıcak ve yakındır. Bu tanının konabilmesi için 2. 5 yaştan büyük olmak, sorunun en az 6 aydır sürüyor olması, belirtilerin yaygın olmaması, buna karşın yabancılardan kaçınma davranışının yaşıtlarıyla sosyal uyumu bozacak kadar şiddetli olması gerekmektedir. Klinik olarak çok sık rastlanmadığı için demografik veriler yetersizdir. Ancak kız çocuklarında daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Erişkinlikte sosyal fobi ve çekingen kişilik bozukluğu olarak görülebilmektedir. 1. d. AŞIRI ANKSİYETE DUYMA BOZUKLUĞU Aşırı anksiyete bozukluğu , en az 6 ay süreyle kaygıyı, korkuyu gerektirecek belirli bir durum ve suç ya da yakın geçmişte yaşanmış bir stres olmadığı halde, çocuğun aşırı kaygı içinde olması durumudur. Tanı için anksiyete ve üzüntü ile birlikte huzursuzluk, kolay yorulma, düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme ya da zihnin durmuş gibi olması, irritabilite, kas gerginliği, uyku bozukluğunun birinin bulunması yeterlidir. 1. e. SEÇİCİ KONUŞMAMAZLIK Kişinin başka durumlarda(sıklıkla ev ortamı) konuşuyor olmasına karşın konuşması beklenen özgül birtakım toplumsal durumlarda (okul, oyun arkadaşları gibi) sürekli bir konuşmamazlık göstermesidir. Bu bozukluğun süresi en az bir ay olmalıdır. Seçici konuşmamazlık belirgin olarak nadirdir ve % 1'den az görüldüğü bildirilmektedir. Kızlarda erkeklerden biraz daha fazla görülmektedir. Ayırıcı tanıda fonolojik bozukluk, sözel anlatım bozukluğu, karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu, kekemelik gibi iletişim bozukluğunda görülen konuşma bozuklukları, yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluklar, ağır mental retardasyon, sosyal fobi ekarte edilmelidir. Başlangıcı genel olarak 5 yaşından öncedir, bozukluk genellikle sadece birkaç ay sürebildiği gibi, daha uzun da sürebilir, Tedavisinde psikoterapik yaklaşımlar ve psikofarmakoterapi kullanılabilmektedir. 1. f. ÇOCUK VE ERGENLERDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK Obsesif - kompulsif bozukluk (OKB) çocuk ve ergenlerle erişkinlerde aynı şekilde ortaya çıkan ve genellikle başlangıcı çocukluk veya erken erişkinlik dönemlerinde olan bir rahatsızlıktır. Obsesyonlar istenmediği halde zihne sürekli ve yineleyici biçimde gelen, rahatsız edici düşünce, hayal ve dürtülerdir. Kişinin bunlardan kurtulmak için geliştirdiği bazı hareketler de kompulsiyonları oluşturur. Bu hareketler kişiye haz vermez ve bir amaca yönelik değildir. Kompulsiyonlar da obsesyonlar gibi kişiye rahatsızlık verir, ama kişi obsesyonların verdiği sıkıntıyı gidermek çabası içinde bu hareketleri de sürekli yinelemek zorunda hisseder. Kompulsiyonlar çocuk ve ergenlerde daha da sık olarak ritüeller halini alırlar. Obsesyon ve kompulsiyonlarla uğraşmak hastaların çok zamanını alır, gün içinde gösterdikleri performansı etkiler ve günlük işlevleri yerine getirmelerini aksatır. ergenlerde genellikle obsesyon ve kompulsiyonlar bir arada görülürse de küçük yaştaki çocukların bilişsel gelişimleriyle ilişkili olarak obsesyonları her zaman fark etme ve tanımlamaları olası olmadığından bu yak grubunda bozukluk daha çok kompulsyonlarla kendini gösterir. OKB'nin klinikte görülme şekli çocuk ve ergenlerle erişkinlerde birbirinden farklı değildir. Obsesyonların içeriği ve ritüel davranışlar çok benzer. İlaç ve davranış tedavisine yanıtları da benzer şekildedir. Ama çocukluktaki OKB'da ailede hastalık öyküsü olması, erkeklerde daha fazla görülmesi, nöroendokrin bozukluklar bulunması, tik ve başka nörolojik bozuklukların sık olarak birlikte görülmesi ve bu hastalık nedeniyle kişilik gelişiminin etkilenmesi gibi özellikler erişkin tipinden önemli farklılıkları olduğunu göstermektedir. Sıklık %0.35 nokta yaygınlığı ve %0.40 yaşam boyu yaygınlığı ilk kez 1988' de bildirilmiştir. Ergenlerde yaygınlık oranı yaklaşık %1'dir. Erişkinlerdeki OKB'nin %70'inin 10-23 yaşlar arasında başladığı bildirilmektedir. Klinik çalışmalarda çocuklarda erkeklerde daha fazla görülmektedir. Ancak ergenlerde tersine bulgular da vardır. Hasta çocukların ailelerini inceleyen çalışmalarda da OKB yaygınlığının yüksek olduğu bildirilmiştir. Klinik Özellikler Çocukların obsesyonları sözel olarak tanımlamaları çok zordur, kompulsiyonlardan da utandıkları için genellikle çok söz etmek istemezler. Tabloya genellikle anksiyete ve depresyon belirtileri de eşlik ettiğinden hastaların sıklıkla depresyon ya da başka bir anksiyete bozukluğu tanısı almalarına neden olmaktadır. Bu açıdan aileden obsesif-kompulsif belirtilerin soruşturulması tanı koyarken büyük önem taşır. Tanı kriterleri erişkinlerdekiyle aynıdır. ICD-10'a göre kesin tanı koyabilmek için obsesyon ve/veya kompulsiyonların 2 hafta süreyle bulunması, sıkıntı verici ve günlük etkinlikleri engelleyici nitelikte olması gerekmektedir. DSM-IV'de tanı için vurgulanan önemli bir diğer nokta, birlikte başka bir l. Eksen tanısı bulunduğunda obsesyon ve kompulsiyonların içeriğinin bu bozukluklarla sınırlı kalmamasıdır. Çocuk ve ergenlerde hastalığın başlangıcı ani veya zaman içinde yavaş yavaş olabilmektedir. Çocuklarda OKB'nin ortalama başlangıç yaşı 9-11 olarak bildirilmektedir. Bazı çalışmalarda erkeklerde başlangıç yaşının kızlara göre 1.5-2.5 yıl daha önce olduğu bulunmuşsa da bu yönden cinsiyet farkı gösterilemeyen araştırma sonuçları da vardır. Erişkin hastalar incelendiğinde bunların %30-50'sinde hastalığın 15 yaştan önce ortaya çıktığı saptanmıştır. Hastalığın ortaya çıkmasında rol oynayan stres faktörlerini inceleyen çalışmaların büyük kısmında başlangıç öncesinde belirgin bir olay saptanmıştır. Ancak bu tür olaylarla belirtilerin içerikleri veya şiddeti arasında bir ilişki gösterilememiştir. Ergenlerde genellikle obsesyon ve kompulsiyonlar birlikte bulunur. Küçük çocuklarda klinik sadece kompülsiyonlarla kendini gösterir. Tek başına obsesif belirtilerin görülmesi nadirdir. Hastalık çoğunlukla tek bir kompulsiyonla başlar, daha sonra başka kompulsiyon ve obsesyonlar tabloya eklenir. Semptom örüntüsü zaman içinde değişiklik gösterebilir. Bir kısım belirtiler zaman içinde kaybolup, yeni belirtiler eklenebilir. Çocuklarda da en sık görülen belirtiler yineleme, temizleme ve kontrol etme kompulsiyonlarıdır. Çocuk ve ergenlerde OKB'nin üç alt grubu vardır. Birinci grup izole, içe çekilmiş, anksiyeteli duygulanımı olan, bazen sanrı izlenimi veren tuhaf düşüncelere sahip çocuklardır. Şizofrenideki gibi düşünce kopuklukları veya bipolar bozukluktaki gibi çağırışım bozuklukları yoktur. Ayırıcı tanı psikiyatrik öykü,aile öyküsü ve ölçeklerle yapılabilir. İkinci gruptaki çocuklar normal görünümlüdürler Belirtileriyle ilişkili olarak anksiyete, konfüzyon ve umutsuzluk gibi çeşitli duygulanımlar gösterebilirler. Bu çocuklar ilişki kurmaya açıktırlar ve belirtilerinden dolayı rahatsızlık duyarlar. Bazıları da karşı çıkıcı davranışlar ve aileleri ile küçük çatışmalar görülebilir. Üçüncü grubu oluşturanlar "süper normal" çocuklardır. Okulda, sosyal etkinliklerde ve spor dallarında üstün başarı gösterirler, sevilen çocuklardır. Semptomları ile ilgili anksiyete ve bazen ikincil depresyonları olabilirse de genellikle hastalık işlev düzeylerini bozmaz. Çocuk ve ergenlerde en sık görülen obsesyonlar; beden salgılarından iğrenme ve bulaşma korkuları, başına bir felaket geleceği korkusu, simetri ve düzen kaygıları, aşırı dua etme gibi dinsel kaygılar, uğurlu ve uğursuz sayılar, istenmeyen cinsel düşünceler ve saçma sözcüklerdir. En sık görülen kompulsiyonlar, yıkanma ritüelleri, aynı hareketi yineleme ritüelleri, kapı ve ocakları kontrol etme, temizleme ritüelleri, dokunma, sayma, sıralama, düzenleme, gelecek zararları önleme amacı ile belirli düzenlemeler yapma (çamaşırları belli şekilde asma gibi) toplama ve biriktirme, yalama ve tükürmedir. Özellikle ergende cinsellik önemli bir kaygı kaynağıdır. Homoseksüel korkular veya heteroseksüel fanteziler sıklıkla dokunmaktan kaçınma ya da el yıkama, yıkanma kompülsiyonlarına neden olur. Daha küçük yaşlarda pislik ve mikrop bulaşması obsesyonları ve tuvalet ritüelleri daha sık görülür. Obsesif çocuklar erişkinlerden farklı olarak belirtilerine ailelerini de ortak ederler. Yineleyici sorularına yanıt bekler, ailelerin kompulsiyonlarına katılmasını isterler. Bu durum bir süre sonra aile bireylerinin bıkmasına ve hasta ile diğer aile bireyleri arasındaki ilişkinin gerginleşmesine neden olur. Tedavi İlaç tedavisine başlanırken mutlaka hastaya ve ailesine hastalık ve ilaç konusunda bilgi verilmelidir. Yapılan açıklamanın çocuğun yaşına ve bilişsel gelişimine uygun olması gerekir. Daha önce uygulanmış ilaç tedavileri ve yararlanma oranlarıyla ilgili bilgi alınmalıdır. İlaçların tedavi edici etkilerinin ortaya çıkmasının 6-10 hafta gibi bir süre alabileceği açıklanarak hasta ve ailesi tarafından ilacın erken dönemde kesilmesine yönelik girişimler önlenebilir. En yaygın olarak kullanılan klomipramindir. Tedaviye günde 25 mg veya 2 mg/kg dozla başlayıp belirtilerde düzelme sağlanana kadar dozun yavaş yavaş artırılarak ilk iki hafta içinde 100 mg ya da 3 mg/kg günlük doza çıkılmasıdır. Tedavi süresince ilk bir yıl içinde üç ayda bir, bir yıldan sonra da altı ayda bir EKG ve karaciğer fonksiyon testlerinin yapılması önerilmektedir. Gastrointestinal yan etkilerin azaltılması için 50 mg ve daha üstündeki dozların bölünerek sabah ve akşam yemeklerinde verilmesi uygundur. Erişkinlerde selektif serotonin geri alım blokajı yapan ilaçların olumlu sonuçlar vermesi nedeniyle çocuk ve ergenlerde da bu ilaçlar uygulanmaktadır. Fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin başarılı sonuçlar alınan ilaçlardır. Çocuk ve ergenlerde davranışçı tedaviler psikofarmakolojik tedavinin yanında destekleyici yöntem olarak uygulanmaktadır. Bu alanda yeterli araştırma yoktur. OKB'nin çocuk ve ergenlerdeki tedavisini erişkinlerdeki tedaviden ayıran en önemli özellik bu yak grubunda ailenin de tedaviye katılması gerekliliğidir. Çocuklar sürekli olarak aile bireylerinden obsesyonlarının doğrulanmasını bekler.(örn:"Anne ben kardeşimi öldürmem değil mi?")Ya de kompusiyonlarına eşlik etmelerini bekler. Sıklıkla da aile bireylerinin kendilerini suçlu hissetmelerine neden olurlar. Aile terapisi ile ailelerin çocuk üzerinde uygun kontrolü sağlamalarına, anababaların kendilerini daha güvenli hissetmelerine, çocuğa karşı olan bazı tutumlarını değiştirmelerine ve çocuğun anksiyetesinin yatıştırılmasına yardımcı olunur. 2. DIŞAATIM BOZUKLUKLARI 2. a. ENÜREZİS Yineleyici istem dışı işemedir. Çocukluk çağı hastalığıdır. Erkek çocuklarında daha sık görülür. Çocuk 3-5 yak arası idrarını gece-gündüz tutacak biyolojik olgunluğa erişir. 5 yaşın altındaki çocuklarda enürezis patolojik olarak değerlendirilmez. 5-6 yaş arası ayda en az iki kez, 6 yaşından büyük çocuklarda ayda en az bir kez istem dışı, yineleyici, gündüz ya da gece işemeleri organik bir bozukluğa bağlı değilse enürezis olarak nitelendirilir. Birincil enürezis; Bebeklikten beri süregelen, tuvalet eğitimini alınamadığı durumlardır. Enürezis olgularının %80-90'ı birincildir. İkincil enürezis; Çocuğun en az bir yıl süre ile tuvalet eğitimi almış ancak ondan sonra yine idrarını tutamadığı durumlardır. Birincil enürezis daha sık görülür. İşeme yalnızca gece olursa "enürezis noktürna" (%80), yalnızca gündüz olursa "enürezis diurna" (%15), hem gündüz hem de gece olursa "enürezis kontinua" (%15) olarak isimlendirilir. Gölbaşında yapılan bir epidemiyolojik çalışmada yaygınlık %21.8 bulunmuştur. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılan iki ayrı çalışmaya göre; Çocuk Psikiyatrisi polikliniğine bir yıl içinde başvuran hastaların içinde %18.9 oranı ile ilk sırayı almaktadır. Olguların %73.1'inde ailede enürezis öyküsü, %36.5'inde EEG bozukluğu, %46.3'ünde spina bifida, %34.1'inde ruhsal sorun ve %36.5'inde derin uyku saptanmıştır. Yapılan araştırmalar ailesel bir yatkınlık görüşünde birleşmektedir. Bunun dışında özellikle birincil enüreziste erken başlatılan yanlış tuvalet eğitimi, uyku bozuklukları, idrar kesesinde tonus azlığı, sfinkterlerde nörofizyolojik bozukluk; ikincil enüreziste ise psikodinamik etkenler araştırılmalıdır. İstem dışı işemesi olan bir çocuk başvurduğunda; 1.Doğuştan ya da edinilmiş ürogenital sistem anomalileri 2.Spina bifida 3.Ürogenital sistem enfeksiyonları 4.Poliüri yapan metabolik hastalıklar 5.Epilepsi ayırd edilmelidir. Tedavi etkene yönelik yapılmalıdır. Organik neden ayırd edilen birincil ve ruhsal neden düşünülen ikincil enürezisde yaklaşım; 1.Aileye ve çocuğa danışmanlık 2.Davranış tedavisi 3.Psikoterapi 4.İlaç tedavisi olmalıdır. Tuvalet Eğitimi; Genelde anababaların en çok sorduğu soru "Çocuğun tuvalet eğitimine ne zaman başlamalıyım" olmaktadır. Biz buna çocuğunuzun idrarını çamaşırına yaptığı zaman sıkıntısını belli ettiği ve gündüz en az bir saatlik sürelerle kuru kalabildiği, çişinin geldiğini kıpırdanmalarla belli edebildiği zaman olarak yanıt veriyoruz. Tuvalet eğitimine "hazır olmak" bilişsel ve dil gelişiminin normal olmasını gerektirir. Kısaca 2. yaşla birlikte de denebilir. Bu konuda tek olan bir prospektif çalışmada tuvalet eğitimi 20 aydan sonraya kaldığında enürezis oranı yükselmektedir. Gündüz çok zorluk çekilmemesine karşın, güçlük gece eğitiminde olmaktadır. Önce çocuğun gözlenerek gece kaç saat aralıklarla idrarını yaptığı belirlenmeli, ne kadar süre ile kuru kaldığı belirlendikten sonra aynı aralıklarla çocuğu çişe kaldırmalıdır. Çocuk gece kaldırıldırıldığında hoş ve sıcak bir ortamda olmalı, belkide oyun ilişkisi içinde tuvalete oturtulmalı, çocuğun tümüyle uyanık kalması sağlanmalıdır. Çevrede hiç bir olumsuz uyaran olmamalıdır. Tedavi Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına , sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. Altı yaşında birincil enürezis tanısı alan haftada bir iki kez yatağını ıslatan ve depresyonu olmayan bir çocukta hemen ilaç kullanmak gerekli değildir. Buna karşın 15 gün sonra yatılı okula başlayacak bir çocukta davranışçı yaklaşımların etkisini gözleyebilmek için yeterli zaman yoktur. İkincil enüreziste nedensel etkenler yönelik psikoterapi tek başına yeterli olabilir. Ancak davranışçı yaklaşımlara iyi yanıt vermeyen ya da eşlik eden psikiyatrik belirtileri olan hastalarda ilaç ya da alarm cihazı kullanımı gündeme gelmektedir. Polikliniğe başvuran ve nokturnal enürezisi tanısı alan bir çocuğun tam idrar tahlili, idrar kültürü ve lumosakral vertebra grafisi yaptırılması ve öncelikle kayıt tutma, ödüllendirme, sıvı kısıtlaması ve gece uyandırma yöntemleri önerilir. Bu yöntemlerin başarısı çocuğun sağaltımı benimsemesi ile artar. Çocuğa bu durumun idrar torbasının idrar tutmayı biraz geç öğrenmesinden dolayı olduğu, yapılacak işin idrar torbasına idrarı nasıl tutacağını öğretmek olacağı, ve bu konumda çocuğun idrar torbasının öğretmeni olacağı aktarılır. Kayıt tutma ve ödüllendirme Sabah uyanıldığında hem anababanın hem de çocuğun takvim üzerinde önceki gece ile ilgili kayıt tutmasının yararı gösterilmiştir. Okuma yazma bilmeyen küçük çocuklar takvime kuru bir gece için güneş, ıslak bir gece için yağmurlu bulut ya da şemsiye çizebilirler. Çocuğun tedaviye katılması ve sorumluluk alması bu yöntemin yararlılığını arttırır. Çocukları kuru kalktıkları için ödüllendirilmeleri tedaviyi olumlu yönde etkiler. Düşünülenin aksine, duygusal içeriği olan ödüller oyuncak gibi somut ödüllere göre daha etkili bulunmuştur. Çocuk ıslak kalktığında ise bu durumla hiç ilgilenmemek daha önceki ödülün etkisini arttıracaktır. Sıvı kısıtlaması ve gece uyandırma Akşam yemeklerinin çocuğu susatmayacak şekilde yapılması ve yemekten sonra yapılacak sıvı kısıtlaması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmeleri sağlanırsa tedavinin başarısı artabilir. Çocuğu sık sık uyandırmak uyku hijyenini bozabilir. Mesane jimnastiği Çocuğun gündüz idrarını yaparken birkaç kez sfinkter kaslarını kasıp gevşetmesi, mesanesi iyice dolduktan sonra tuvalete gitmesinin yararlı olabileceği ileri sürülmüştür. İlkokul çağındaki çocukların gündüz idrarları geldiğinde gittikçe artan sürelerle tuvalete gitmeyi geciktirmeleri, mesane kapasitesini ve kontrollünü arttırmaya yönelik bir uygulama olarak önerilebilir. İlaçlar 1.İmipramin (Tofranil); Santral sinir sisteminde norepinefrin geri alımına etki ederek, mesane sfinkterini kontrol ettiği düşünülmektedir. Sempatik etkiyle mesanenin uyarılabilirliğini azalttığı, antikolinerjik etkiyle de mesane kapasitesini arttırdığı bildirilmektedir. REM uykusunu kısaltması ve uykunun 3. ve 4. dönemlerine etkisi tartışmalıdır. 7 yaşından sonra l0 mg ile başlanıp 75 mg'a çıkabilir. 75 mg'lık doz olarak alınır. 3 ayın üzerinde uzun dönem kullanımla belirtide düzelme şansı artar. Kesilme kademeli yapılmazsa kısa sürede relaps görülmektedir. Yüksek dozlarda kardiyolojik yan etkilerine dikkat edilmelidir. 2.Oksibutinin Hidroklorid (Üropan); Daha çok idrar kesesinde tonus azlığı olan olgularda kullanılır. Günde 4 kez 5 mg ya da yatarken iki ayrı doz olarak 5 mg kullanılır. 3.Vazopressin-desmopressin (Minirin); Bir antidiüretik hormon olan Vazopressin'in sentetik bir analoğudur. Suyun tutulmasını sağlayarak idrar konsantrasyonunda artma ve gece idrar üretiminde azalma oluşturarak etkisini gösterir. Burun içine gece yatmadan önce 20-40 pikogram uygulanır. Etkisi 10-12 saat sürer. En iyi yanıt 10 yaşın üzerinde ve gece poliürisi olan hastalardan alınmıştır. Polidipsisi, hipertansiyonu, kalp hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. Kısa süreli etkilidir, tedavi edici etkisinden çok semptomatik iyileşme sağlar. İlaç kesildiğinde kısa sürede relaps görülür. 2. b. ENKOPREZİS Dışkının çoğunlukla istemsiz, bazen de kasıtlı olarak, yineleyen biçimde uygunsuz yerlere yapılmasıdır. Tanı konabilmesi için en az üç ay süreyle ayda en az bir kez olması ve çocuğun takvim yaşının da en az 4 olması gerekir. Enkoprezis konstipasyon ve taşma inkontinansı ile giden ve konstipasyon ve taşma inkontinansı ile gitmeyen olarak ayrılabilir. 5 yaşındakilerin yaklaşık % 1'de enkoprezis görülmektedir ve erkeklerde kızlardan daha sıktır. Enkoprezis yıllar içerisinde yineleyen alevlenmelerle kalıcı hale gelebilir, ancak nadiren kronikleşir. Ayırıcı tanıda kronik ishal veya genel bir tıbbi duruma bağlı konstipasyon düşünülmelidir. Tedavide davranışçı yaklaşımlar yeğlenmektedir. Bu yöntemler yetersiz olduğunda ilaç tedavisi eklenebilir. 3. İLETİŞİM BOZUKLUKLARI 3. a. KEKEMELİK Dil, toplumsal yaşantıları ve kişiler arası ilişkileri düzenleyen, insanların birbirleri ile haberleşebilmelerini, dertleşebilmelerini ve işbirliğini sağlayan en önemli Araçlarından biridir. Çoğu zaman yalnızca düşüncenin değil, iç dünyamızın da bir yansıtıcısı niteliğini taşımaktadır. Kişinin zeka ve ruhsal yetenekleri konuşmayı, konuşma da kişiliğin oluşumunu ve yapılanmasını etkiler. Dil Gelişimi Yeni doğanın konuşma ve dil gelişimi doğumda ağlaması ile başlar. Yaşamın ilk iki yılında anlamlı sesler ve sözcükler üretmesi ile hızla gelişir. Çocuk iki ile altı yaş arasında iken, özellikle cümle kurmaya başladığında, akıcı, düzgün ve serbest konuşmada önemli zorluklar yaşamaya başlar. Ana dilindeki bazı seslerin, sözcüklerin ve cümle yapılarının üstesinden gelmeye çalışan çocuk için akıcı konuşmanın yetişkinden daha fazla kesintiye uğraması doğaldır . Kekemelik çok çeşitli biçimlerde tanımlanmıştır. Konuşma akışında tutukluk, sesi uzatma, anlamlı bir konuşmada psikolojik, nörolojik ve fizyolojik bir ritm bozukluğu, ya da akıcı konuşmanın her 100 sözcüğünde 10 ya da daha fazla yineleme, duraklama yada uzatmalarla kesilmesi olarak tanımlanmıştır . DSM 4'e göre ses ve hecelerde yinelemeler, sesleri uzatma, ünlemlemeler, sözcüklerde parçalanmalar, duyulabilir ya da sessiz bloklar, dolambaçlı yoldan konuşma, sözcükleri aşırı bir fiziksel gerginlikle söyleme, tek heceli sözcükleri yineleme biçiminde tanımlanmaktadır. Demografik Veriler Kekemelik tarihin ilk çağlarından beri rastlanan bir durum olarak bilinmektedir. Değişik kültürler üzerinde yapılan araştırmalar Yeni Gine, Borneo, Malaya kültürlerinde ve Amerika yerli kabilelerinde hiç kekeme olmadığını ve dillerinde bu anlama gelen bir sözcük de bulunmadığını göstermiştir. Oysa bu anlamda Türkçede 7, İngilizcede 4 Fransızcada 2 sözcük belirlenmiştir. Kekemelik genellikle 2-7 yaşlar arasında başlar, erkeklerde 4-5 kat daha fazla görülür. Yaşam boyu görülme oranı %5, süregenleşme oranı %0.5-1arasında olduğu belirlenmiştir. Aile Özellikleri Kekeme çocukların annelerinin aşırı titiz, düzen düşkünü ve beklentileri yüksek kişiler olduğu belirlenmiştir. Babaların bu baskın annelere göre daha uysal ve boyun eğen bir tutum takındıkları bildirilmiştir. Ancak yapılan çalışmaların bazılarında da kekeme çocukların ana babaları arasında fark olmadığı belirlenmiştir. Aile kekemeliğin başlamasından sonra konuşmayı düzeltmeye çalışır. l53 kekeme ilkokul l. Sınıf öğrencisi üzerinde yaptıkları incelemede, bu çocukların annelerinin % 70'inin konuşmayı düzeltmeye uğraştığını ve bu düzeltme çabaları ile kekemeliğin sürmesi arasında doğrudan bir bağlantı olduğu belirlenmiştir. Nedenler Şimdiye değin kekemeliğin etyolojisine yönelik yapılan çalışmalarda, dilin kısalığı, kuruluğu, konuşma yolundaki bozukluklar sorumlu tutulmuş ve MSS anomalileri neden olarak gösterilmiş, epilepsi iye ilişkisi araştırılmış ise de, belirli bir biyolojik ve nörolojik etyoloji saptanamamıştır. Kekeme çocukların anne, baba ve kardeşlerinin % 20'sinde, ikinci derece akrabaların ise %4.7'sinde kekemelik bulunmuştur. Bu durum bozukluğa genetik bir yatkınlığın neden olabileceğini düşündürmektedir. Yetişkinlerde ortaya çıkması hemen her zaman edinseldir ve genellikle kafa travması, serebrovasküler olay, beyin tümörü, beynin ağır işlev yitimi ile birlikte bulunmaktadır. Ruhsal Nedenler Erken yaşta başlayan bozuk anababalık ve çevresel etkenler çocuğun egosunun zayıflamasına neden olurlar ve çaresizlik-düşmanlık duyguları ile birlikte giden temel anksiyeteyi ortaya çıkarırlar. Böyle duygusal yapısı olan çocukta kaygı ve korku yaratan herhangi bir yaşantı kekemeliği başlatabilmektedir. Olguların %5l'inde ayrılık anksiyetesi yaratan zedeleyici yaşantılar, örneğin; annenin ölümü, anneden ayrılma, kardeşin doğumu, okula başlama ve okul sorunları belirlenmiştir. %53.3 olguda da ailenin yada hastanın görüşüne göre zedeleyici bir yaşantı olarak kabul edebileceğimiz çeşitli korkular da belirlenmiştir. Türkçemizdeki "korkudan dilini yuttu" deyimi bu durumu oldukça iyi anlatmaktadır. Kekemelik başladıktan sonra ortaya çıkan engellenme duygusu, endişe ve utanç, kişinin sosyal yaşamı, işi ve kişiliğinde önemli sorunlara yol açabilir. Organik Ve Yapısal Nedenler Serebral dominans görüşüne göre kekemelik iki hemisfer arasındaki yarışmanın bir belirtisidir. Nöropatofizyolojik olarak sol temporal ve frontal bölgede kanlanmanın azaldığı ve asimetrik kan akımı olduğuna dair araştırmalar vardır. İlaçlara Bağlı Olarak Gelişebilen Kekemelik Fluoxetine, metilfenidatın kullanımı, alprazolamın kesilmesi sırasında kekemeliğin ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Neden tam olarak bilinmese de, günümüzde kekemeliğin salt bir kişilik bozukluğundan ya da nörolojik bozukluktan çok biyolojik, psikolojik, genetik ve çevresel etkenlerin birlikteliği ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. Fizik Belirtiler Kekemelik çoğu kez yalnızca konuşmanın akıcılık ve ritmindeki bozukluk olarak kalmaz, birlikte başka belirtiler de ortaya çıkabilir. Konuşmanın kaygan ve melodik akışında çeşitli duraksamalar meydana gelir. Pek çok kekeme çocuk konuşma sırasında susarak sanki düşünmek sorundaymış gibi davranır. Uzun sözcüklerde aksamalar daha fazla olur. Genelde cümlenin ilk sözcüğünde tutukluk olur ve takılmalar en çok isim, fiil, sıfat, zarf sırasıyla izlenir. Bunlara ek olarak, gerginlik, göz kırpma, omuz silkme, ağız yüz boyun kaslarında oynama, yüzde tik benzeri grimaslar, bedende yılansı hareketler, nefes tutma, ellerini kenetleme, oğuşturma gibi çeşitli devinimler gözlenebilir. Kekeme çocuklarda çekingenlik, parmak emme, gece korkuları, yatak ıslatma, yeme sorunları, aşırı bağımlılık türünde davranış kalıplarının daha sık gözlendiği belirtilmiştir. Ayrıca araştırmalar kekemeliğin özgeçmişlerinde solunum sistemi hastalıkları, romatizma, allerjik ensefalit, epilepsi, konvülzyon gibi nörolojik hastalıklar olan çocuklarda daha sık gözlendiğini bildirmektedir. Kekemelerde boyun kontrole, oturma, sıralama, yürüme, diş çıkarma ve konuşmaya başlama zamanı gibi değişik gelişimsel basamaklarda bir geri kalma belirlenmemiştir. Kekemeler ortalama zeka düzeylerine sahiptirler. Solunum düzeni, kalp atım hızı, bazal metabolizma, kan biyokimyası, farmakodinamik değerlendirme, EEG, EMG, sinir-kas organizasyonu, devinimsel yetenek alanlarında farklılık gösterilememiştir. Kekemeler, her zaman ve sürekli olarak ritim bozukluğu göstermeyebilirler. Akıcı konuştukları ortam ve zamanlar da vardır. Büyük çoğunluğu yalnızken, şarkı söylerken, karanlıkta ya da fısıltıyla konuşurken, kendi konuşmasını içitmesinin engellendiği durumlarda normal